Sécheresse de la muqueuse vaginale, analyse

Par le Docteur Sophie Berville, Gynécologue, Paris.

« J’ai le vagin sec, j’ai mal quand je fais l’amour, je n’ai plus envie...»
Plus d’une femme sur six déclare souffrir parfois de sécheresse vaginale (enquête Louis Harris, janvier 2003).
Parfois passagère ou iatrogène, la sécheresse vaginale peut toucher les femmes à différentes moments de leur vie. Après la ménopause, 27% des femmes seraient concernées
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, surtout en l’absence de Traitement Hormonal Substitutif (THS). Cette proportion risque encore d’augmenter, puisqu’à la suite des dernières études épidémiologiques (WHI et MWS en juillet 2003) concernant les risques du THS, 32% des femmes traitées ont interrompu leur traitement dans la crainte d’un cancer du sein (enquête SOFRES, AFEM 2003). A la ménopause est également fréquemment observée une sécheresse oculaire
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, parfois invalidante par la gêne fonctionnelle occasionnées. L’effet du THS sur la sécheresse oculaire est controversé
2,3
.

Aspect clinique et moyens diagnostiques
La sécheresse vaginale est une perception essentiellement subjective, puisqu’elle occasionne des douleurs pendants les rapports sexuels (douleurs lors de la pénétration), plus rarement un inconfort spontané ou une sensibilité accrue aux infections vaginales ou urinaires. Elle retentit parfois sévèrement sur le confort, la sexualité, le psychisme (état dépressif) et l’harmonie du couple.
Certains aspects cliniques sont fortement évocateurs :
- aspect pâle et atrophique de la muqueuse vaginale et vulvaire, parfois accompagnée de pétéchies ou de saignement au contact
- perte de l’élasticité
- faible volume des sécrétions vaginales
- l’intensité de l’atrophie pourrait être évaluée de façon plus objective par la mesure du pH vaginal (alcalin en cas d’atrophie)
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ou par un frottis vaginal
5
.
Sécheresse vaginale et défaut de lubrification peuvent parfois être intriqués, bien qu’ils ne relèvent pas du même mécanisme physiologique.
Le phénomène de lubrification vaginale chez la femme est léquivalent du phénomène de l’érection chez l’homme : elle implique les organes génitaux, mais aussi le système nerveux central et périphérique
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. Elle nécessite un contexte psychologique favorable
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qui permette une détente, un laisser-aller et une stimulation érotique suffisante. Elle est contrôlée par un arc réflexe médullaire impliquant le clitoris, le plexus nerveux honteux interne, la moelle épinière sacrée. Elle se traduit par une vasocongestion du plexus veineux périvaginaux et périutérins. Cet arc réflexe est sous la dépendance des systèmes sympathique et parasympathique. la lubrification résulte d’une transsudation à travers les parois de la muqueuse vaginale et n’implique que peu les glandes de Bartholin.
Le temps d’apparition de la lubrification varie avec l’âge : 10 à 30 secondes chez l’adolescente, 2 à 3 minutes chez la femme ménopausée.
La lubrification est parfois très abondante, mouillant les draps, comparée à une «éjaculation vaginale»
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chez certaines femmes surnommées «femmes-fontaines». Ce phénomène peu courant semble très apprécié de certains homme, qui y voient un signe de la satisfaction de leut partenaire. Dans certaines cultures africaines au contraire, un certain degré de sécheresse vaginale décrit sous le nom de «dry sex»
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est apprécié pendant les rapports sexuels, car il est alors assimilé à un sexe jeune et étroit. Dans ce but, certaines femmes du Zaïre ou du Zimbabwe utilisent des poudres, des feuilles ou des pierres astringentes qui non seulement assèchent, mais créent souvent des plaies vaginales, source de rupture de préservatifs et/ou de transmission du virus HIV.

Causes des sécheresse vaginales
Une sécheresse vaginale spontanée ou iatrogène peut se rencontrer dans toutes les situations d’hypoestrogénie, transitoire ou définitive. Elle peut être aussi observée au cours de certaines infections (candidoses), de certains traitements «asséchants» voire lors d’authentiques syndromes secs (syndrome de Gougerot-Sjögren).

Sécheresse vaginale par hypoestrogénie
- Transitoire par définition, l’hypoestrogénie de l’allaitement est constante. Elle accentue alors la difficulté de reprise de la sexualité : appréhension due aux douleurs consécutives à l’épisiotomie ou à d’éventuelles déchirures obstétricales, fatigue, préoccupation de nouveau né, dévalorisation de l’image du corps après la grossesse, nouveau mode de relation avec le partenaire et passage d’une relation à deux à une relation à trois.
- L’atrophie vaginale et l’hypoestrogénie de la ménopause sont plus ou moins symptomatiques selon les femmes et la qualité de la relation de couple. La prise d’un traitement hormonal substitutif par voie générale ou locale (crème ou ovules) peut être d’une grande aide
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. L’utilisation de la tibolone permet d’y adjoindre un regain de libido et de plaisr sexuel
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.
Le mécanisme est le même en cas de traitement par tamoxifène après cancer du sein, de traitement par agonistes de la GnRH (endométriose ou traitement adjuvant après cancer du sein). La correction de la sécheresse par des oestrogènes locaux après cancer du sein n’est envisageable qu’après accord formel du cancérologue de la patiente.
- L’utilisation de progestatifs puissants (norstéroïdes, acétate de cyprotérone) peut également entraîner une hypoestrogénie relative. La modification du schéma d’administration (changement de progestatif ou de posologie, adjonction d’un oestrogène) permet en général de résoudre le problème.

Sécheresse vaginale au cours des condidoses vulvo-vaginales
Outre le prurit, les fissures et l’oedème vulvaire, la sécheresse vaginale peut augmenter la sypareunie. Parfois conséquence de la candidose, elle peut aussi favoriser la survenue de candidoses post coïtales, alors bien améliorées par l’utilisation préventive de lubrifiant.

Sécheresse vaginale médicamenteuse, iatrogène
Certains médicaments occasionnent une sécheresse non spécifique de toutes les muqueuses : oeil, bouche, lèvres, mais aussi vagin et vulve, comme l’acide trétinoïque (Roaccutane(R)) ou les médicaments à effet atropinique (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques). Ils justifient une prise en charge préventive et /ou curative spécifiques de la sécherese vaginale, au même titre que la sécheresse buccale ou ophtalmique, par l’utilisation d’émollients et de lubrifiants (gels à l’eau).

Sécheresse vaginale par syndrome sec
Plusieurs auteurs
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soulignent la fréquence de la sécheresse vaginale et de la dyspareunie chez les patientes présentant un syndrome de Gougerot-Sjögren. Certains
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proposent la recherche systématique d’un syndrome sec par un test au sucre et/ou un test de Schirmer chez les patientes souffrant de sécheresse vaginale, puisque 1/3 des syndromes de Gougerot-Sjögren commenceraient par une atteinte génitale isolée.

Modalité de la prise en charge
- Toutes les fois où cela est possible, le traitement étiologique de la sécheresse vaginale est provilégié (oestrogénothérapie, antimycosiques, éviction de certains médicaments iatrogènes...).
- L’utilisation de produits émollients après la toilette peut améliorer la sensation de confort et rend parfois inutile l’adjonction de lubrifiants pour les rapports sexuels.
- En cas de vaginisme associé (contracture réflexe des muscles de l’entrée du vagin), une prise en charge par relaxation vaginale par des Kinésithérapeutes formés à cette pratique peut être proposée.
-L’utilisation de traitements complémentaires systémiques associant une action sécrétoire et anti-oxydante
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pourrait permettre une prise en charge plus globale du symptôme «sécheresse» (par exemple lorsque sécheresse vaginale et/ou oculaire et/ou buccale sont associées).

Références
1- Van Geelen JM, Van de Weijer PH, Arnolds HT. Urogenital symptoms and their resulting discomfort in non-institutionalized 50-to-75-year-old Dutch women. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996 Mar 30 ; 140(13) : 713-6
2- Altintas O, Caglar Y, Yuksel N, Demirci A, Karabas L. The effects ok menopause and hormone replacement therapy on quality and quantity of tear, intraocular pressure and occular blood flow. Ophtalmmologica 2004 Mar-Apr ; 218(2) : 120-9
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5- Capewell AE, McInyre MA ; Elton RA. Post menopausal atrophy in elderly women : is a vaginal smear necessary for diagnosis ? Age Ageing 1992 Mar ; 21(2) : 117-20
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14- Sellier S, Courville P, Joly P. Dyspareunie et syndrome de Sjögren. Ann Dermatol Venerol 2003 ; 130 : 4S156
15- Piaton J M. extrait de réflexions ophtalmologiques 67 tome 8, septembre 2003
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